DOKUMENTASI KEPERAWATAN

BAB I

PENDAHULUAN

1.1.            Latar  Belakang

Etik merupakan prinsip yang menyangkut benar dan salah, baik dan buruk dalam hubungan dengan orang lain. Etik juga merupakan studi tentang perilaku, karakter dan motif yang baik serta ditekankan pada penetapan apa yang baik dan berharga bagi semua orang.

Dimensi etik tidak hanya mencakup hubung antar personal tetapi juga dalam pendokumentasian juda harus diperhatikan.

1.2.            Identifikasi Masalah

1)      Apa saja tujuan dokumentasi keperawatan

2)      Bagaimana manfaat dan pentingnya dokumenatsi keperawatan

3)      Bagaiman astandar dokumentasi keperawatan

4)      Apa saja yang hal-hal yang harus didokumentasikans

5)      Bagaimana implikasi etik dalam dokumentasi keperawatan

1.3.            Tujuan Penyusunan Makalah

Adapun maksud dari penyusunan makalah ini untuk memperoleh informasi tentang implikasi etik dalam pendokumentasian keperawatan..

1.4.            Kegunaan Makalah

Adapun kegunaan penyusunan makalah ini adalah sebagai berikut:

1)      Diharapkan dapat berguna bagi penulis sendiri dan bermanfaat serta menjadi pedoman bagi penulis lain yang berminat menyusun makalah dengan tema yang sama.

2)      Sebagai sumbangan pemikiran atau bahan masukan khususnya bagi mata kuliah terkait.

1.5.            Metode Penulisan

Menggunakan metode pustaka

BAB II

PEMBAHASAN

2.1.TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1)     Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi.

2)     Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, etika, hal ini menyediakan:

»     Bukti kualitas AsKep

»     Bukti legal dokumentasi, sebagai pertanggung jawaban kepada   klien

»     Into terhadap perlindungan individu

»     Bukti aplikasi standar keperawatan

»     Sumber info statistic untuk riset

»     Pengurangan biaya info

»     Sumber info untk data yang harus dimasukkan

»     Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan

»     Persepsi hak klien

»      Dokumentasi untuk nakes prof. dan pertanggung jawaban etik dan mempertahankan kerahasian info klien

»     Sumber data keuangan yang sesuai

»      Data perencanaan yankes masa datang

2.2.MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN

»     bukti hokum

»     jaminan mutu (kualitas pelayanan)

»     komunikasi antar tenaga keasehatan

»     keuangan

»     kebutuhan pendidikan

»     penelitian

»     akreditasi

2.3.STANDAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN

»     Batasan

»     ukuran atau model terhadap suatu yang hampir sama, mencakup: kualitas, karakteristik, propertioes danperforemen yang diharp dalam tindakan, pelayanan dan seluruh komponen terlibat

»     nilai suatu standar ditentukan :konsistensi dan evaluasi

»     standar adalah suatu tingkat kinerja yang secra umum sesuatu tingkat kinerja yang secara umum sesuatu yang dapat diterima, adekuat, memuaskan dan digunakan sebagai tolak ukur atau titik acuan yang digunakan sebagai pembanding(marr dan beibing,2001).

»     Standar praktik keperawatan adalah norma atau penegasan tentang mutu pekerjaan seseorang perawat yang diangggap baik, tepat dan benar yang dapat dirumuskan sebagai pedoman pemberian askep serta sebagai tolak ukur dalam penilaian penampilan kerja seorang perawat (nursalam,2002)

»     Standar merupakan pernyataan yang abash, model yang disusun berdasarkan wewenang, kebiasaan atau kesepakatan menegnai apa yang memadai dan sesuai, dapat diterima dengan layak (nursalam,2002)

»     Standar adalah menunjukkan pada tingkat ideal tercapai yang diinginkan, diukur dalam bentuk minimal dam maksimal, penyimpangan masih dalam batas-batas yang dibenarkan toleransi(asrul azwar,1994)

Karakteristikal standar (fisbach,1991), karakteristik umum terhadap standar keperawatan :

»   Didasarkan pada definisi keperawatan yang ditentukan

»   Diaplikasikan terhadap semua

»   Perawat yang praktik sistem palayanan

»   Petunjuk TP

»   Dapat dipertahankan dan promosi kesehatan optimal

»   Bahasanya bermakna dan dimengerti oleh perawat

»    Dapat diperoleh siapa saja yanga mamerlukan

Jenis standar profesi keperawatan:

»   Dasar hokum

»   DPP PPNI no. 03/DPP/SK/I/1996

»    Mencakup 4 jenis standar (yankes, prektek keperawatan, pendidikan keperawatan, standar berkelanjutan keperawatan)

2.4.HAL-HAL YANG HARUS DI DOKUMENTASIKAN

a.   PENGKAJIAN

»     Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian

»     Data dikelompokan (bio, psiko, sosial, spiritual)

»     Data dikaji sejak pasien masuk sampai pulang

»      Masih dirumuskan berdasarkan antara status kesehatan normal dan fungsi pola hidup

b.   DX KEPERAWATAN

»     Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan

»     Diagnosa keperawatan mencerminkan PE/PES

»     Merumuskan Dx keperawatan aktual/potensial/resiko

c.   PERENCANAAN

»     Berdasarkan diagnosa askep

»     Disusun menurut urutan prioritas

»     Rumusan tujuan mengandung komponen: pasien atau subyek, perubahn prilaku, kondisi pasien atau criteria

»     Rencana tindakan mengacu pada tujuan dngan kaliamat perintah, terinci, jelas dan melibatkan keluarga

»     Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien atau keluarga

»     Rencana tindakan menggambarkan kerja sama dengan team kesehatan lain

d.   IMPLEMENTASI

»     Tindakan mengacu pada rencana perawatan

»     Perawat mengobservasi pasien terhadap tindakan keperawatan

»     Revisi tindakan berdasarakan hasil evaluasi

»     Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas

e.   EVALUASI KEPERAWATAN

»     Evaluasi mengacu pada tujuan

»     Hasil evaluasi dicatatan

Syarat catatan keperawatan:

»     Menulis pada format yang baku

»     Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilakasanakan

»     Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah baku dan benar

»     Setiap melakukan tindakan/kegiatan perawat mencantumkan paraf,/nama jelas dan tanggal, jam dilakukan tindakan

»     Berkas catatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Macam-macam catatan keperawatan:

a.    SOR (Source – Oriented Record) Catatan Berorientasi Pada Sumber.
Model ini menempatkan catatan atau dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Begian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.

b.    POR (Problem – Oriented Record) Berorientasi Pada Masalah.
Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan lepada klien. Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen yaitu:

»     Progress - Oriented Record (Catatan Berorientasi Pada Perkembangan/Kemajuan)

Tiga jenis pencatatn perkembangan perawata adalah catatan perawat, ”Flowsheet,” dan catatan pemulangan atau ringkasan rujukan. Ketiga jenis ini digunakan baik pada sistem dokumentasi yang berorientasikan pada sumber maupun berorientasi pada masalah. Sebagian penjelasan tentang sistem dokumentasi ini telah diuraikan sebagai komponen dari pendokumentasian yang berorientasi pada masalah.

»     Charting By Exeception (CBE)

Charting by exception adalah sistem dokumenasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpan dari keadaan normal atau satandar. Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga banyak waktu yang digunakan untuk asuhan langsungpada klien.

»     Problem Intervention Dan Evaluation (PIE)

PIE adalah suati singkatan dari (identifikasi problem, intervention, dan evaluation). Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi-proses dokumentasi dengan penekanana pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.

»     FOCUS (Process oriented system)

Pencatatan focus adalah suatu poroses-orientasi dan klien-focus. Hal ini digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan perkembangan, fomat DAR (data – action – response) dengan 3 kolum.
Data : Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi fokus.
Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarakan pengkajian / evaluasi keadaan klien. Response : menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan

2.5.IMPLIKASI  ETIK DALAM  DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Etik merupakan prinsip yang menyangkut benar dan salah, baik dan buruk dalam hubungan dengan orang lain. Etik juga merupakan studi tentang perilaku, karakter dan motif yang baik serta ditekankan pada penetapan apa yang baik dan berharga bagi semua orang.

Etik juga dapat digunakan untuk mendeskripsikan suatu pola atau cara hidup, sehingga etik merefleksikan sifat, prinsip dan standar seseorang yang mempengaruhi perilaku profesional. Cara hidup moral perawat telah dideskripsikan sebagai etik perawatan.
Tipe-tipet etik:

a.    Bioetik

Bioetik lebih berfokus pada dilema yang menyangkut perawatan kesehatan modern, aplikasi teori etik dan prinsip etik terhadap masalah-masalah pelayanan kesehatan

3.    Clinical ethics/Etik klinik

Etik klinik merupakan bagian dari bioetik yang lebih memperhatikan pada masalah etik selama pemberian pelayanan pada klien. Contoh clinical ethics : adanya persetujuan atau penolakan, dan bagaimana seseorang sebaiknya merespon permintaan medis yang kurang bermanfaat (sia-sia).

c.    Nursing ethics/Etik Perawatan

Bagian dari bioetik, yang merupakan studi formal tentang isu etik dan dikembangkan dalam tindakan keperawatan serta dianalisis untuk mendapatkan keputusan etik.

Teori-teori etik

3.1.            Utilitarian

Kebenaran atau kesalahan dari tindakan tergantung dari konsekwensi atau akibat tindakan Contoh : Mempertahankan kehamilan yang beresiko tinggi dapat
menyebabkan hal yang tidak menyenangkan, nyeri atau penderitaan pada semua hal yang terlibat, tetapi pada dasarnya hal tersebut bertujuan untuk meningkatkan kesehatan ibu dan bayinya.

a.     

b.    Deontologi

Pendekatan deontologi berarti juga aturan atau prinsip. Prinsip-prinsip tersebut antara lain autonomy, informed consent, alokasi sumber-sumber, dan euthanasia.

Prisip-prinsip etik dalam pendokumentasian:

a.    Otonomi (Autonomy)

Prinsip otonomi didasarkan pada keyakinan bahwa individu mampu berpikir logis dan mampu membuat keputusan sendiri. Orang dewasa dianggap kompeten dan memiliki kekuatan membuat sendiri, memilih dan memiliki berbagai keputusan atau pilihan yang harus dihargai oleh orang lain. Prinsip otonomi merupakan bentuk respek terhadap seseorang, atau dipandang sebagai persetujuan tidak memaksa dan bertindak secara rasional. Otonomi merupakan hak kemandirian dan kebebasan individu yang menuntut pembedaan diri. Praktek profesional merefleksikan otonomi saat perawat menghargai hak-hak klien dalam membuat keputusan tentang perawatan dirinya.

b.    Berbuat baik (Beneficience)

Beneficience berarti, hanya melakukan sesuatu yang baik. Kebaikan, memerlukan pencegahan dari kesalahan atau kejahatan, penghapusan kesalahan atau kejahatan dan peningkatan kebaikan oleh diri dan orang lain. Terkadang, dalam situasi pelayanan kesehatan, terjadi konflik antara prinsip ini dengan otonomi.

c.    Keadilan (Justice)

Prinsip keadilan dibutuhkan untuk terpai yang sama dan adil terhadap orang lain yang menjunjung prinsip-prinsip moral, legal dan kemanusiaan. Nilai ini direfleksikan dalam prkatek profesional ketika perawat bekerja untuk terapi yang benar sesuai
hukum, standar praktek dan keyakinan yang benar untuk memperoleh kualitas pelayanan kesehatan.

d.   Tidak merugikan (Nonmaleficience), tidak menimbulkan bahaya/cedera fisik dan psikologis pada klien.

e.    Kejujuran (Veracity)

Prinsip veracity berarti penuh dengan kebenaran. Nilai ini diperlukan oleh pemberi pelayanan kesehatan untuk menyampaikan kebenaran pada setiap klien dan untuk meyakinkan bahwa klien sangat mengerti. Prinsip veracity berhubungan dengan kemampuan seseorang untuk mengatakan kebenaran. Informasi harus ada agar menjadi akurat, komprensensif, dan objektif untuk memfasilitasi pemahaman dan penerimaan materi yang ada, dan mengatakan yang sebenarnya kepada klien tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan keadaan dirinya selama menjalani perawatan. Walaupun demikian, terdapat beberapa argument mengatakan adanya batasan untuk kejujuran seperti jika kebenaran akan kesalahan prognosis klien untuk pemulihan atau adanya hubungan paternalistik bahwa ”doctors knows best” sebab individu memiliki otonomi, mereka memiliki hak untuk mendapatkan informasi penuh tentang kondisinya. Kebenaran merupakan dasar dalam membangun hubungan saling percaya.

f.     Menepati janji (Fidelity)

Prinsip fidelity dibutuhkan individu untuk menghargai janji dan komitmennya terhadap orang lain. Perawat setia pada komitmennya dan menepati janji serta menyimpan rahasia klien. Ketaatan, kesetiaan, adalah kewajiban seseorang untuk mempertahankan komitmen yang dibuatnya. Kesetiaan, menggambarkan kepatuhan perawat terhadap kode etik yang menyatakan bahwa tanggung jawab dasar dari perawat adalah untuk meningkatkan kesehatan, mencegah penyakit, memulihkan kesehatan dan meminimalkan penderitaan.

g.    Karahasiaan (Confidentiality)

Aturan dalam prinsip kerahasiaan adalah informasi tentang klien harus dijaga privasi klien. Segala sesuatu yang terdapat dalam dokumen catatan kesehatan klien hanya boleh dibaca dalam rangka pengobatan klien. Tidak ada seorangpun dapat memperoleh informasi tersebut kecuali jika diijinkan oleh klien dengan bukti persetujuan. Diskusi tentang klien diluar area pelayanan, menyampaikan pada teman atau keluarga tentang klien dengan tenaga kesehatan lain harus dihindari.

h.    Akuntabilitas (Accountability)

Akuntabilitas merupakan standar yang pasti bahwa tindakan seorang profesional dapat dinilai dalam situasi yang tidak jelas atau tanpa terkecuali.

BAB III

PENUTUP

3.1.            KESIMPULAN

Prinsip pendokumentasian dalam keperawatan harus mengutamakan otonomi, berbuat baik, keadilan, tidak merugikan, kejujuran, menepati janji, kerahasiaan, akuntabilitas demi terwujudnya dokumentasi keperawatan sesuai standard an etik keperawatan.

3.2.            SARAN

Pendokumentasian dilakukan dengan memperhatikan berbagai aspek terutama pada aspek etikkeperawatan sehingga kita sebagai tenagakesehatan dapat terhindar dari kesalahan hokum dan klien pun merasa puas dengan pelayanan yang kita berikan.