FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

 FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN  KESEHATAN  JIWA

RUANGAN RAWAT :                                                                         TANGGAL DIRAWAT:

I.       IDENTITAS KLIEN

Inisial        :                                   (L/P)                    Tanggal pengkajian             :

Umur         :                                                                RM No.                              :

Informan   :

II.    ALASAN MASUK :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........

III.

FAKTOR PREDISPOSISI

1.     

Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?                 Ya                      Tidak

2.      Pengobatan sebelumnya :            Berhasil                 Kurang berhasil               Tidak berhasil

3.     

                                                         Pelaku/Usia               Korban/Usia             Saksi/Usia

a. Aniaya fisik :                                  

b. Aniaya seksual :

c. Penolakan :

d. Kekerasan dalam keluarga :

e. Tindakan kriminal :

Jelaskan No 1, 2, 3          : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan   : ……………………………………………………………………

                                            ……………………………………………………………………

4.     

Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa               Ya                      Tidak

           Hubungan keluarga                           Gejala                   Riwayat pengobatan/perawatan

      ……………………………        ………………………      ………………………………….

      …………………………...         ………………………      …………………………………..

      ……………………………        ………………………      …………………………………..

      …………………………...         ………………………      …………………………………..

      Masalah Keperawatan :………………………………………………………………………

                                               ……………………………………………………………………... 5.   Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

      .....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

      .....................................................................................................................................................

      Masalah Keperawatan :………………………………………………………………………

                                               ……………………………………………………………………...

IV. FISIK

1. Tanda Vital       : TD: …………….  N:……………  S: ………………  P:  ………………..

2. Ukur                  : TB: ……………   BB: ……………

3. Keluhan Fisik    :               Ya                       Tidak

Jelaskan                                 : ……………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan         : ……………………………………………………………………

                                                        ....... ………………………………………………………………

V.    PSIKOSOSIAL :

1. Genogram :

Jelaskan                                 : ……………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan         : ……………………………………………………………………

2.  Konsep diri :

a.       Gambaran diri       : ..............................................................................................................

                                      ...............................................................................................................

b.      Identitas                : ...............................................................................................................

                                      ...............................................................................................................

c.       Peran                     : ..............................................................................................................

                                      ..............................................................................................................

d.      Ideal diri               : ..............................................................................................................

                                      ..............................................................................................................

e.       Harga diri              : ...............................................................................................................

                                      ...............................................................................................................

Masalah  Keperawatan : ................................................................................................................

                                           ................................................................................................................

3.  Hubungan sosial :

a.       Orang yang berarti : ………………………………………………………………………..

b.      Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :...........................................................

...............................................................................................................................................

c.       Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : .............................................................

...............................................................................................................................................

Masalah  Keperawatan : ................................................................................................................

                                           ................................................................................................................

4.  Spiritual :

a.       Nilai dan keyakinan : ……………………………………………………………………...

      ……………………………………………………………………………………………..

      ……………………………………………………………………………………………..

b.      Kegiatan ibadah       :  ……………………………………………………………………..

      ……………………………………………………………………………………………..

      ……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

Masalah  Keperawatan : ................................................................................................................

                              ................................................................................................................

VI. STATUS MENTAL

1.     

Penampilan :

Tidak rapi                       Penggunaan pakaian                  Cara berpakaian tidak seperti

                                       Tidak sesuai                               biasanya

Jelaskan                           : ……………………………………………………………………......

                                                 ...............................................................................................................

Masalah Keperawatan   : ……………………………………………………………………......

2.     

Pembicaraan :

Cepat                           Keras                           Gelisah                        Inkoheren

Apatis                          Lambat                        Membisu                     Tdk mampu

memulai pembicaraan

Jelaskan                           : ……………………………………………………………………......

                                                 ...............................................................................................................

Masalah Keperawatan   : ……………………………………………………………………......

3.     

Aktivitas motorik :

Lesu                            Tegang                        Gelisah                        Agitasi

Tik                               Grimasen                     Tremor                         Kompulsif

Jelaskan                           : ……………………………………………………………………......

                                                 ……………………………………………………………...................

                                                 ...............................................................................................................

Masalah Keperawatan   : ……………………………………………………………………......

4.      Alam perasaan :

                Sedih             Ketakutan             Putus asa             Khawatir            Gembira berlebihan

Jelaskan                           : ……………………………………………………………………......

                                                 ……………………………………………………………...................

                                                 ...............................................................................................................

Masalah Keperawatan   : ……………………………………………………………………......

5.     

Afek :

Datar                 Tumpul                      Labil                            Tidak sesuai

Jelaskan                           : ……………………………………………………………………......

                                                 ……………………………………………………………...................

                                                 ...............................................................................................................

Masalah Keperawatan   : ……………………………………………………………………......

6.     

Interaksi selama wawancara :

Bermusuhan                   Tidak kooperatif                  Mudah tersinggung

Kontak mata (-)              Defensif                               Curiga

Jelaskan                           : ……………………………………………………………………......

                                                 ……………………………………………………………...................

                                                 ...............................................................................................................

Masalah Keperawatan   : ……………………………………………………………………......

7.     

Persepsi :

Pendengaran               Penglihatan                 Perabaan

Pengecapan                 Penghidu                    

Jelaskan                           : ……………………………………………………………………......

                                                 ……………………………………………………………...................

                                                 ...............................................................................................................

Masalah Keperawatan   : ……………………………………………………………………......

8.     

Proses pikir :

Sirkumtansial              Tangensial                   Kehilangan asosiasi

Flight of idea              Blocking                      Pengulangan pembicaraan/perseverasi

Jelaskan                           : ……………………………………………………………………......

                                                 ……………………………………………………………...................

                                                 ...............................................................................................................

Masalah Keperawatan   : ……………………………………………………………………......

9.     

Isi pikir :

Obsesi                         Fobia                           Hipokondria

Defersonalisasi            ide yang terkait           Pikiran magis

            Waham

                        Agama                         Somatik                       Kebesaran                   Curiga

                        Nihilistic                      Sisip pikir                    Siar pikir                      Kontrol pikir

Jelaskan                           : ……………………………………………………………………......

                                                 ……………………………………………………………...................

                                                 ...............................................................................................................

                                                ................................................................................................................

Masalah Keperawatan   : ……………………………………………………………………......

                                                 

10. 

Tingkat kesadaran:

Bingung                      Sedasi                          Stupor

            Disorientasi

                        Waktu                         Tempat                        Orang

Jelaskan                           : ……………………………………………………………………......

                                                 ……………………………………………………………...................

                                                 ...............................................................................................................

Masalah Keperawatan   : ……………………………………………………………………......

11. 

Memori :

Gangguan daya ingat jangka panjang             Gangguan daya ingat jangka pendek 

Gangguan daya ingat saat ini                          Konfabulasi

Jelaskan                           : ……………………………………………………………………......

                                                 ……………………………………………………………...................

                                                 ...............................................................................................................

Masalah Keperawatan   : ……………………………………………………………………......

12. 

Tingkat konsentrasi dan berhitung :

Mudah beralih             Tidak mampu konsentrasi                   Tidak mampu berhitung

sederhana

Jelaskan                           : ……………………………………………………………………......

                                                 ……………………………………………………………...................

                                                 ...............................................................................................................

Masalah Keperawatan   : ……………………………………………………………………......

13. 

Kemampuan penilaian :

Gangguan ringan                     Gangguan bermakna

Jelaskan                           : ……………………………………………………………………......

                                                 ……………………………………………………………...................

                                                 ...............................................................................................................

Masalah Keperawatan   : ……………………………………………………………………......

14. 

Daya tilik diri :

Mengingkari penyakit yang diderita               Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan                           : ……………………………………………………………………......

                                                 ……………………………………………………………...................

                                                 ...............................................................................................................

Masalah Keperawatan   : ……………………………………………………………………......

VII.    KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1.     

Makan

                           Bantuan minimal                              Bantuan total

2.     

BAB / BAK

                  Bantuan minimal                              Bantuan total

Jelaskan                           : ……………………………………………………………………......

                                                 ……………………………………………………………...................

                                                 ...............................................................................................................

Masalah Keperawatan   : ……………………………………………………………………......

3.     

Mandi

                  Bantuan minimal                              Bantuan total

4.     

Berpakian / berhias

                  Bantuan minimal                              Bantuan total

5.     

Istirahat dan tidur

                  Tidur siang, lama    : ......................................s/d...............................

                  Tidur malam, lama  : ......................................s/d...............................

6.     

Pengguanaan obat

                  Bantuan minimal                              Bantuan total

7.     

Pemeliharaan kesehatan

Perawatan lanjutan                                       Ya                   Tidak

Perawatan pendukung                                 Ya                   Tidak

8.     

Kegiatan di dalam rumah

      Mempersiapkan makanan                             Ya                   Tidak

      Menjaga kerapihan rumah                            Ya                   Tidak

      Mencuci pakaian                                          Ya                   Tidak

      Pengaturan keuangan                                   Ya                   Tidak

9.           

Kegiatan di luar rumah

Belanja                                                         Ya                   Tidak

Transportasi                                                  Ya                   Tidak

Lain-lain                                                       Ya                   Tidak

Jelaskan                           : ……………………………………………………………………......

                                                 ……………………………………………………………...................

                                                 ...............................................................................................................

Masalah Keperawatan   : ……………………………………………………………………......

VIII. MEKANISME KOPING

         Adaptif                                                              Maladaptif

                        Bicara dengan orang lain                                  Minum alkohol

                        Mampu menyelesaikan masalah                        Reaksi lambat/berlebih

                        Tehnik relaksasi                                                 Bekerja berlebihan

                        Aktivitas konstruktif                                         Menghindar

                        Olahraga                                                            Mencederai diri

                        Lainnya : ..................................                        Lainnya: .........................................

Masalah Keperawatan            : ……………………………………………………………......

                                                     ..................................................................................................

IX.      

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik ……………………………………....

…………………………………………………………………………………………

                  Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik ………………………………….

…………………………………………………………………………………………

                  Masalah  dengan pendidikan, spesifik ..........................................................................

................………………………………………………………………………………

Masalah  dengan pekerjaan, spesifik...............................................................................

…………………………………………………………………………………………

Masalah  dengan perumahan, spesifik............................................................................

…………………………………………………………………………………………

Masalah  ekonomi, spesifik ...........................................................................................

…………………………………………………………………………………………

Masalah  dengan pelayanan kesehatan, spesifik.............................................................

…………………………………………………………………………………………

Masalah  lainnya, spesifik .............................................................................................

…………………………………………………………………………………………

         Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………................

                                         .............................................................................................................

X.          PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa                                      System pendukung

Faktor presipitasi                                 Penyakit fisik

Koping                                                Obat-obatan

Lainnya : ......................................................................................................................

Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………................

                                         .............................................................................................................

Analisa Data

Data	Masalah

XI.       ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik :  ……………………………………………………………………………….

                              ……………………………………………………………………………….

Terapi Medik      :  ………………………………………………………………………………..

                              ……………………………………………………………………………….

                              ……………………………………………………………………………….

                     ……………………………………………………………………………….

POHON MASALAH

XII.     DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

XIII.  DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………,…………………….

Mahasiswa,

(…………………………………….)

                                                                                                NPM :