FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. PENGKAJIAN

1.Identitas Keluarga

a). Kepala Keluarga

Nama                           :

Umur                           :

Pendidikan                  :

Pekerjaan                     :

Agama                         :

Suku Bangsa               :

Status                          :

Alamat                        :

b). Susunan Anggota Keluarga

No.	Nama	Jenis Kelamin	Umur	Agama	Pendidikan	Hub. Keluarga	Pekerjaan	Status Kesehatan

2. Genogram

3. Type Keluarga

4. Pengambilan Keputusan

5. Siklus Perkembangan

B. KEBIASAAN HIDUP SEHARI-HARI

1. Kebutuhan istirahat dan tidur
2. Nutrisi
3. Kebiasaan dalam personal hygiene dalam keluarga
4. Kebutuhan eliminasi
5. Sarana hiburan keluarga

C. FAKTOR SOSIAL DAN EKONOMI

1. Penghasilan dan pengeluaran
2. Pendidikan
3. Sistem nilai
4. Peranan masing-masing anggota keluarga
5. Hubungan dengan masyarakat

D. FAKTOR LINGKUNGAN

1. Perumahan

a)      Ventilasi dan penerangan

b)      Penyediaan air bersih

c)      Pembuangan sampah perumahan

d)     WC

e)      Lingkungan rumah

f)       Posisi bahaya / kecelakaan

g)      Denah

2.      Fasilitas pelayanan kesehatan

3.      Sarana komunikasi dan transfortasi

4.      Riwayat kesehatan

4. Pemeriksaan fisik

Terdiri dari pemeriksaan : Berat badan, Tinggi badan, Kesadaran ,Tanda-tandan vital, Kepala ,Mata, Telinga, Hidung, Mulut dan gigi, Leher, Dada,Abdomen, Ekstremitas atas dan ekstremitas bawah, Struktur genetalia, dan Struktur kulit.

5. Psikologis

a)      Status emosi

b)      Konsep diri

c)      Pola interaksi

d)     Pola komunikasi

e)      Pola pertahanan diri

6. Pengetahuan keluarga tentang tumbuh kembang
7. Data perkembangan anak

E. ANALISA DATA

No.	Data	Kemungkinan penyebab	Masalah kesehatan	Maasalah keperawatan

F. PRIORITAS MASALAH

No.	Kriteria	Perhitungan	Score	Pembenaran
1.	Sifat masalah
2.	Kemungkinan masalah untuk di cegah
3.	Potensi masalah untuk di cegah
4.	Penonjolan masalah
	Jumlah

G. MASALAH PERAWATAN BERDASARRKAN PRIORITAS MASALAH

H. PERENCANAAN

No.	Masalah kesehatan	Masalah keperawatan	Sasaran	Perencanaan
				Tujuan	Intervensi	Rasionalisasi	Kriteria

I. PELAKSANAAN DAN EVALUASI

No.	Tanggal	Masalah kesehatan	Masalah keperawatan	Diagnosa keperawatan	Implementasi	Evaluasi